ASH2011: trumpesnė chemoterapija bei PET valdoma radioterapija (RT) – naujas gydymo standartas vėlyva Hodgkino limfoma (HL) sergantiems pacientams (GHSG HD15 galutiniai rezultatai)

Pasaulyje

Intensyvi 8 eskaluotų BEACOPP kursų chemoterapija išplitusiai HL gydyti labai efektyvi, tačiau ji – tiesiogiai susijusi su gydymo sukeltu toksiškumu. Be to, radioterapijos poreikis šios grupės pacientams neaiškus. Norėdama sumažinti gydymo toksiškumą nesumažinant gydymo naudos German Hodgkin Study Group sukūrė prospektyvinį randomizuotą klinikinį tyrimą HD15, kuriame tyrė 2 mažiau intensyvias chemoterapijos schemas, gydymo rezultatą tam tikrais atvejais vertindami pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodu.

 

Į tyrimą įtraukti 2182 18-60 metų amžiaus pacientai, kuriems nuo 2003 m. sausio iki 2008 m. balandžio mėn. buvo naujai diagnozuota ir histologiškai patvirtinta HL. IIB stadijos pagal Ann-Arbor klasifikaciją pacientai su didelėmis masėmis tarpuplautyje ar ekstranodaliniais pažeidimais bei III ir IV stadijų pacientai randomizuotai suskirstyti į grupes, gaunančias arba 8 eskaluotus BEACOPP kursus (8Besc), arba 6 eskaluotus BEACOPP kursus (6Besc), arba 8 BEACOPP14 kursus (8B14). Po chemoterapijos pacientai su daliniu atsaku (PR) ir su liktinėmis masėmis (2,5 cm ar daugiau) buvo tirti PET metodu. Tik tiems pacientams, kurie buvo PET-teigiami, skirtas papildomas spindulinis gydymas 30Gy. Siekta kuo geresnių gydymo be nesėkmės rezultatų (freedom from treatment failure, FFTF). Kiti tirti aspektai: bendras išgyvenamumas, naviko atsakas į gydymą, pašaliniai gydymo poveikiai ir išgyvenamumas be progresijos (PFS) vertinant PET metodu.

 

Visą tyrimo grupę sudarė 2126 pacientai: 705 gydyti 8Besc chemoterapija, 711 – 6Besc ir 710 – 8B14. Pradiniai požymiai buvo subalansuoti tarp grupių, kuriosepacientųamžiaus mediana buvo 33 metai, ir 334 (15.7%) II stadijos pacientų. 682 pacientams (32.1%) tarptautinis prognostinis balas (IPS) buvo 0-1, 1115 (52.4%) – 2-3, ir 329 pacientams (15.5%) – 4-7. Hematologinis toksiškumas pasireiškė 92.4% (8Besc), 91.7% (6Besc) ir 79.7% (8B14) atvejų. Po stebėjimo periodo (trukmės mediana – 48 mėnesiai), nustatytos 53 mirtys (7.5%) 8Besc grupėje, 33 (4.6%) 6Besc grupėje ir 37 (5.2%) 8B14 grupėje. Didžiausią mirčių skaičių 8Besc grupėje daugiausiai lėmė ūminis chemoterapijos toksiškumas (15 vs. 6 vs. 6) ir antrinės neoplazmos (13 vs. 5 vs. 8). Nustatyti 72 antriniai vėžiai, tarp jų – 29 antrinės ūminės mieloleukemijos ir mielodisplastinių sindromų atvejai; 19 atvejų (2.7%) po 8Besc, 2 (0.3%) po 6Besc ir 8 (1.1%) po 8B14 chemoterapijos kursų. Pilnas atsakas (CR) pasiektas 90.1% pacientų, gydytų 8Besc chemoterapija, 94.2% gydytų 6Besc ir 92.4% gydytųpagal8B14 protokolą (p=0.01). 5-erių metų FFTF buvo 84.4% 8Besc grupėje, 89.3% 6Besc grupėje (pasikliautinasis intervalas (CI) 97.5% skirtumui nuo 0.5% iki 9.3%) ir 85.4% 8B14 grupėje (97.5 CI skirtumui nuo 3.7% iki 5.8%) (žr. paveikslėlį). Bendras 5-erių metų išgyvenamumas buvo 91.9%, 95.3% ir 94.5% atitinkamai, be to, jis buvo geresnis 6Besc grupėje palyginus su 8Besc grupe (97.5% CI skirtumui nuo 0.2% iki 6.5%). PFS rezultatai buvo panašūs kaip ir FFTF. Po chemoterapijos atliktos PET skenogramos peržiūrėtos 822 pacientams, iš jų 739 nustatyta PR su liktinėmis ≥ 2.5 cm masėmis be kitų atmetimo kriterijų. 548 pacientai buvo PET-neigiami (74.2%), 191 – PET-teigiami (25.8%). Įvertinus PFS, jis tarp pacientų su CR ir tarp PET-neigiamų PR po chemoterapijos nesiskyrė; 4-erių metų PFS dydis atitinkamai buvo 92.6% ir 92.1%. Tik 11% visų HD15 pacientų skirta papildoma RT, tuo tarpu anksčiau atliktoje HD9 studijoje, kur PET nebuvo taikomas – 71%.

 

Išvados. Šeši eskaluotų BEACOPP ciklai su PET-valdoma RT yra daug efektyvesnis ir mažiau toksiškas gydymo būdas palyginus su 8 ciklų chemoterapija pacientams, sergantiems vėlyva HL. Kritinis toksiškumas sumažėjo eskaluotų BEACOPP ciklų skaičių sumažinus iki 6. Po chemoterapijos atliktas PET gali padėti nustatyti papildomos radioterapijos poreikį aptariamos grupės pacientams, tuo pačiu šis tyrimas sumažina skaičių pacientų, kuriems reikalinga RT.
 
Komentaras: virš 80% jaunesnių kaip 60 m. vėlyva HL sergančių pacientų pasveiksta, gydant eskaluotais BEACOPP, tačiau gydymo toksiškumas žymus. Ankstesni tyrimai neįrodė BEACOPP14 pranašumo prieš eskaluotą BEACOPP x 8, todėl autoriai atliko tyrimą su iki 6 ciklų redukuota eskaluota BEACOPP chemoterapija. 6 eskaluoti BEACOPP pasirodė pranašesni dėl mažesnio toksiškumo, todėl laikytini nauju gydymo standartu. Likutinės masės po chemoterapijos dažnai gydytojus vertė rekomenduoti konsolidacinį gydymą RT. Šis tyrimas įrodo, kad RT nereikalinga, jei PET-CT po chemoterapijos yra neigiama, o tai maždaug 7 kartus sumažina pacientų, kuriems reikalinga RT skaičių. Po chemoterapijos PET-CT teigiami pacientai išlieka probleminiai: jų gydymo taktika keleriopa – likutinės masės biopsija, RT ar autologinė KKLT.
 
Parengė: A. Bertašiūtė, L. Griškevičius
 
 
 
 
 

Atgal